ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ

Від 18.06.2007 № 330

РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ РАКУ ЯЄЧКА

                             Код МКХ-10: С 62.0,1,9

Порівняно з іншими видами раку, рак яєчка трапляється доволі рідко, приблизно 1–1,5% всіх злоякісних новоутворів у чоловіків. Однак він є найпоширенішим раком, що уражає молодих чоловіків третьої-четвертої декади життя. Протягом останніх десятиліть спостерігається стабільне зростання захворюваності на рак яєчка. Більшість цих пухлин походить із герміногенних клітин (семіномний та несеміномний герміногенний рак яєчка), у понад 70% пацієнтів діагностується І стадія захворювання. Чітко встановлено епідеміологічні, патанатомічні та клінічні фактори ризику розвитку цієї пухлини. Останнім часом при раку яєчка досягнуто відмінних результатів стандартного лікування, в основному завдяки його високій чутливості до хіміо- та променевої терапії.

Класифікація

Епітеліальний рак яєчка можна розділити на: а) герміногенні пухлини, б) пухлини статевої строми, в) змішані герміногенні/стромальні пухлини. Згідно класифікації ВООЗ, герміногенні пухлини складають 90–95% усіх раків яєчка.

Таблиця 1. ПРОГНОСТИЧНІ ФАКТОРИ РИЗИКУ ДЛЯ РАКУ ЯЄЧКА ПАТАНАТОМІЧНІ (для 1 стадії)

• Гістологічний тип

• Для семіноми:

Розмір пухлини (≥ 4 см)

Інвазія в сітку яєчка (Галлера)

• Для несеміномних пухлин:

Інвазія в кровоносні/лімфатичні судини або перипухлинні тканини

Кінетика проліферації (MIB-1) > 70%

Клінічні (для метастатичного захворювання):

• первинна локалізація;

• рівень пухлинних маркерів;

• наявність нелегеневих вісцеральних метастазів¹

¹  клінічний фактор ризику для метастатичної хвороби при семіномі.

Таблиця 2. РЕКОМЕНДОВАНА ПАТАНАТОМІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ (ВООЗ, 2004 р., із змінами)

1. Герміногенні пухлини:

a.  Інтратубулярна герміногенна неоплазія;

b.  Семінома (включаючи випадки з наявністю синцитіотрофобластних клітин);

c.  Смерматоцитарна семінома (вказати, якщо наявний компонент саркоми);

d.  Ембріональна карцинома;

e.  Пухлина жовткового мішка:

     –   Ретикулярний, солідний та полівезикулярний тип;

     –   Паріетальна, кишкова, гепатоїдна та мезенхімальна диференціація;

f.   Хоріокарцинома;

g.  Тератома (зріла, незріла, із злоякісним компонентом);

h.  Пухлини більш, ніж одного гістологічного типу (вказати в % наявність окремих компонентів).

2. Пухлини статевої строми:

a.  Пухлина з клітин Лейдіга;

b.  Пухлина з клітин Сертолі (типова, склерозуюча, з кальцифікацією великих клітин);

c.  Гранульозоклітинна (доросла та юнацька);

d.  Змішана;

e.  Некласифікована.

3. Змішані герміногенні/стромальні пухлини.

Діагностика раку яєчка

Встановлення діагнозу пухлини яєчка базується на:

Клінічному обстеженні яєчка та загальному фізикальному обстеженні для виявлення збільшених лімфовузлів або пухлинних мас у черевній порожнині.

Візуалізаційному обстеженні яєчка, якщо необхідно підтвердити наявність утвору в яєчку завжди проводиться у чоловіків молодого віку при наявності пухлини в зачеревинному просторі.

Визначення рівня пухлинних маркерів (АФП, (3-ХГТ та ЛДГ) перед орхіектомією.

Ревізія пахової ділянки та орхіектомія з видаленням яєчка, білкової оболонки та сім’яного канатика одним блоком. У деяких випадках (ураження пухлиною обох яєчок або єдиного яєчка) у спеціалізованих центрах можливе проведення органозберігаючої операції.

Рутинну біопсію протилежного яєчка для виключення carcinoma in situ не слід проводити в рамках стандартного обстеження, проте рекомендується у пацієнтів з групи "високого ризику" (об’єм пухлини > 12 мл, неопущення яєчка).

Встановлення стадії пухлини яєчка

Період напіввиведення сироваткових маркерів пухлини після орхіектомії

Утримання підвищеного рівня сироваткових маркерів пухлини через 3 тижні після орхіекто-мії вказує на наявність захворювання, тоді як їх нормалізація не обов’язково означає відсутність пухлини.

Обстеження лімфовузлів черевної порожнини, середостіння, внутрішніх органів (КТ) та надключичних лімфовузлів (фізикальне обстеження)

При підозрі на наявність метастазів слід провести інші обстеження, такі як КТ головного мозку та хребта, сцинтіграфію кісток та УЗД печінки. У хворих на семіному яєчка з позитивним результатом КТ черевної порожнини рекомендується провести КТ грудної клітки. КТ грудної клітки слід проводити рутинно у хворих з несеміноматозними герміногенними пухлинами (НСГП), оскільки в 10% випадків наявні невеликі субплевральні лімфовузли, не видимі рентгенологічно.

Встановлення стадії пухлини

Застосовують систему TNM редакції 2002 р.

Класифікація TNM

(Міжнародний союз боротьби з раком (UICC), 6 видання, 2002 р.)

рТ Первинна пухлина²

рТх   Первинну пухлину оцінити неможливо (див. зноску до визначення рТ — первинна пухлина вище);

рТ₀              Первинна пухлина відсутня;

рТis Інтратубулярна герміногенна неоплазія (carcinoma in situ);

рТ₁              пухлина обмежена яєчком та придатком без судинної/лімфатичної інвазії. Пухлина може проростати білкову, але не піхвову оболонку яєчка;

рТ₂              Пухлина обмежена яєчком та придатком із судинною/лімфатичною інвазією, або пухлина проростає через білкову в піхвову оболонку яєчка;

рТ₃    Пухлина проростає сім’яний канатик з або без судинної/лімфатичної інвазії;

рТ₄    Пухлина проростає калитку з або без судинної/лімфатичної інвазії.

N       Клінічна оцінка ураження регіонарних лімфовузлів

Nх Регіонарні лімфовузли неможливо оцінити;

N₀ Регіонарні лімфовузли без метастатичного ураження;

N₁      Метастазування в один лімфовузол менш, ніж 2 см. в найбільшому вимірі або в декілька лімфатичних вузлів, жодний з яких не перевищує 2 см. в найбільшому вимірі;

N₂      Метастазування в один лімфовузол від 2 до 5 см. в найбільшому вимірі або в декілька лімфатичних вузлів, кожний з яких від 2 до 5 см. в найбільшому вимірі;

N₃   Метастазування з розміром лімфовузла більш як 5 см. в найбільшому вимірі.

рN Патанатомічна оцінка ураження лімфовузлів

pNх Регіонарні лімфовузли неможливо оцінити;

pN₀ Регіонарні лімфовузли без метастатичного ураження;

pN₁    Метастазування в один лімфовузол менш, ніж 2 см. в найбільшому вимірі або в 5 чи менше лімфатичних вузлів, жодний з яких не перевищує 2 см в найбільшому вимірі;

pN₂    Метастазування в один лімфовузол від 2 до 5 см. в найбільшому вимірі, або більш, ніж 5 позитивних лімфатичних вузлів, жодний з яких не перевищує до 5 см., або ознаки поширення пухлини за межі лімфовузла;

pN₃    Метастазування розмірами понад 5 см. в найбільшому вимірі.

M      Віддалені метастази

Мх     Віддалені метастази неможливо оцінити;

М0     Віддалені метастази відсутні;

М₁     Наявні віддалені метастази;

М_1а нерегіонарні лімфовузли або легені;

М_1b    інші місця.

² За винятком pTis і pT4, коли для класифікації пухлини не завжди потрібно проводити радикальну орхіектомію, поширеність первинної пухлини класифікують після проведення радикальної орхіектомії; див. рТ. У інших випадках, якщо не проведено радикальну орхіектомію, зазначають Тх

Міжнародна група із співробітництва проти герміногенного раку (IGCCCG) запропонувала стадійну систему для метастатичного герміногенного раку, яка базується на визначенні прогностичних факторів, включаючи семіному із сприятливим та помірно сприятливим прогнозом та НСГП з сприятливим, помірно сприятливим та несприятливим прогнозом.

Таблиця 3. ПРОГНОСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ДЛЯ МЕТАСТАТИЧНОГО ГЕРМІНОГЕННОГО РАКУ ЯЄЧКА

Група	Не-семінома	Семінома
Сприятливий прогноз 5-річне виживання без прогресування	56% випадків 89%	90% випадків 82%
5-річне виживання При наявності перечислених ознак	92% первинна пухлина в яєчку або зачеревному просторі позалегеневі метастази в органи відсутні АФП ≤ 1000 нг/мл ХГТ ≤ 5000 мМО/л (1000 нг/мл) та ЛДГ ≤ в 1,5 рази перевищує верхню межу норми	86% первинна пухлина в будь-якому місці позалегеневі метастази в органи відсутні нормальний рівень АФП будь-яке значення ХГТ будь-яке значення ЛДГ
Помірно сприятливий прогноз 5-річне виживання без прогресування	28 % випадків 75%	10% випадків 68%
5-річне виживання При наявності перечислених ознак	80% Первинна пухлина в яєчку чи зачеревному просторі позалегеневі метастази в органи відсутні; АФП 1000–10000 нг/мл або ХГТ 5000–50000 мМО/л ЛДГ в 1,5–10 разів вище верхньої межі норми	73% Первинна пухлина в будь-якому місці позалегеневі метастази нормальний рівень АФП будь-яке значення ХГТ будь-яке значення ЛДГ
Несприятливий прогноз	16% випадків	Не буває пацієнтів із несприятливим прогнозом

Група	Не-семінома	Семінома
5-річне виживання без прогресування 5-річне виживання При наявності перечислених ознак	41% 48% Первинна пухлина в середостінні Позалегеневі метастази АФП ≤ 10000 нг/мл, або ХГТ   50000 мМО/л (10000 нг/мл) або ЛДГ > в 10 разів перевищує верхню межу норми

Таблиця 4. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ДІАГНОСТИКИ

ТА ВСТАНОВЛЕННЯ СТАДІЇ РАКУ ЯЄЧКА

1. Для діагностики раку яєчка може бути достатньо провести фізикальне обстеження (степінь доказовості В).

2. Проведення УЗД необхідне тоді, коли клінічно є підозра про наявність пухлини, але результати обстеження калитки в межах норми, або коли наявні сумніви щодо результатів клінічного обстеження калитки (степінь доказовості В).

3. Для встановлення діагнозу та ступеня місцевого розповсюдження пухлини (градація рТ) необхідно провести патанатомічне обстеження яєчка (степінь доказовості В).

4. Перед та після оперативного втручання слід проводити визначення рівня пухлинних маркерів у сироватці крові (АФП, β-ХГТ, ЛДГ) для визначення стадії та прогнозу перебігу захворювання (степінь доказовості В).

5. При раку яєчка слід обстежувати зачеревні, середостінні та надключичні лімфовузли та вісцеральні органи; при семіномі яєчка проведення КТ органів грудної клітки не потрібне, якщо відсутнє ураження черевних лімфовузлів (степінь доказовості В).

Патанатомічне обстеження яєчка

Після орхіектомії слід провести наступні патанатомічні обстеження видаленого яєчка:

1. Макроскопічний опис: з якої сторони видалено яєчко, розмір яєчка та пухлини, макроскопічна характеристика придатка яєчка, сім’яного канатика та піхвової оболонки.

2. Взяття зразків пухлини: 1 см² зріз з кожного сантиметру максимального діаметру пухлини, включаючи паренхіму, яка макроскопічно виглядає нормальною (якщо наявна), зрізи білкової оболонки та придатка яєчка з підозрілих місць; щонайменше по одному зрізу з проксимальної та дистальної частини сім’яного канатика та з кожної підозрілої ділянки.

3. Мікроскопічний опис та встановлення діагнозу: гістологічний тип пухлини (описати окремі компоненти та встановити їх вміст у відсотках); наявність чи відсутність перипух-линної інвазії у венозні і/або лімфатичні судини; наявність/відсутність інвазії в білкову чи піхвову оболонку, придаток яєчка або сім’яний канатик; наявність/відсутність інтра-тубулярної герміногенної неоплазії у паренхімі, не ураженій пухлиною.

4. Стадія рТ згідно класифікації TNM 2002 р.

5. Імуногістохімічні дослідження: АФП та β-ХГТ при семіномі та змішаних герміногенних пухлинах.

Таблиця 5. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЛІКУВАННЯ РАКУ ЯЄЧКА

СЕМІНОМА І СТАДІЇ

1. Профілактична променева терапія парааортального поля з сумарною дозою 20 Грей (степінь доказовості А).

2. Спостереження при наявності такої можливості та згоди пацієнта дотримуватися режиму диспансеризації (степінь доказовості В).

3. Хіміотерапія на основі карбоплатину (один курс) замість променевої терапії (степінь доказовості А).

Несеміномна герміногенна пухлина І стадії

Клінічна стадія ІА (рТ1, без судинної інвазії). Група низького ризику

1. Якщо пацієнт погоджується на тривале та інтенсивне спостереження (щонайменше протягом 5 років), рекомендується диспансерне спостереження. Якщо пацієнт не погоджується на спостереження або його проведення неможливе, нервозберігаюча зачеревна лімфаденектомія або первинна хіміотерапія однаково ефективні (степінь доказовості В)

2. Якщо під час зачеревної лімфаденектомії виявлено позитивні лімфовузли (pN+), слід провести ад’ювантну хіміотерапію з 2 курсами PEB (цисплатин, етопозид і блеоміцин)

Клінічна стадія ІB (рТ2-pT4, судинна інвазія). Група високого ризику Рекомендоване активне лікування:

1. Первинна ад’ювантна хіміотерапія з 2 курсами PEB (степінь доказовості В)

2. Якщо пацієнт відмовляється або проведення хіміотерапії неможливе — нервозберігаюча зачеревна лімфаденектомія або спостереження з лікуванням при наявності рецидиву (приблизно у 50% пацієнтів).

Метастатичні герміногенні пухлини

1. Стандартне лікування для семіноми ІІ стадії невеликого об’єму — променева терапія розширеного поля порівняно з І стадією ("клюшка від хокею") зі сторони пухлини в дозі 30 Грей при стадії ІІА та 36 Грей — при стадії ІІВ. При потребі застосовують хіміотерапію як лікування порятунку по тій же схемі, що й для відповідних прогностичних груп за IGCCCG для НСГП пухлин (степінь доказовості А).

2. Семінома ІІС стадії великого об’єму лікується як метастатична пухлина з сприятливим прогнозом за допомогою 3 циклів ВЕР (блеоміцин, етопозид, цисплатин). Звичайно, в таких хворих не виникає потреба в резекції залишкової пухлини (ступінь доказовості А).

3. НСГП пухлини ІІ стадії та невеликого об’єму з підвищеним рівнем пухлинних маркерів слід лікувати як метастатичні пухлини (3 цикли ВЕР). Лише при НСГП пухлинах ІІ стадії невеликого об’єму з нормальним рівнем пухлинних маркерів спочатку можна застосувати спостереження або нервозберігаючу зачеревну лімфаденектомію, щоб не проводити хіміотерапії в пацієнтів з чистою тератомою. Для забезпечення довготермінового безрецидивного виживання пацієнтів з НСГП ІІ стадії невеликого об’єму можна лікувати за допомогою або зачеревної лімфаденектомії (з проведенням після операції 2 циклів хіміотерапії), або первинної хіміотерапії (ступінь доказовості А).

4. 3 курси BEP-хіміотерапії становлять первинне лікування вибору для пацієнтів з сприятливим прогнозом при метастатичних НСГП (ступінь доказовості А).

5. У пацієнтів з метастатичними НСГП та помірно сприятливим або несприятливим прогнозом первинне лікування полягає в 4 курсах ВЕР-хіміотерапії (ступінь доказовості А).

6. При НСГП хірургічна резекція пухлинних мас після хіміотерапії рекомендується при наявності залишкової пухлини розміром більш, ніж 1 см., та коли рівень пухлинних маркерів нормальний або нормалізується (ступінь доказовості В).

Спостереження за пацієнтами з раком яєчка

Регулярне диспансерне спостереження протягом кількох років життєво важливе для хворих з раком яєчка. Режим візитів до лікаря залежить від гістологічного типу, стадії пухлини та обраної тактики лікування після орхіектомії. Мета спостереження — якомога раніше діагностувати рецидив, уникнути непотрібного лікування та виявити несинхронну появу пухлини в протилежному яєчку.

Таблиця 6. ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ПРИ І СТАДІЇ СЕМІНОМИ

ПІСЛЯ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ АБО ХІМІОТЕРАПІЇ

Обстеження	1-й рік	2-й рік	3-й рік	4–5-й рік
Фізикальне обстеження	6 разів	4 рази	тричі	двічі на рік
Рентгенографія грудної клітки	6 разів	4 рази	тричі	двічі на рік
Пухлинні маркери	6 разів	4 рази	тричі	двічі на рік
КТ черевної порожнини	1 раз	1 раз	за показами	за показами
УЗД черевної порожнини	1 раз^3	1 раз^4	1 раз	за показами

Можна проводити замість КТ органів черевної порожнини.

Таблиця 7.  ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ПРИ І СТАДІЇ СЕМІНОМИ ПРИ СПОСТЕРЕЖЕННІ

Обстеження	1-й рік	2-й рік	3-й рік	4–5-й рік	6–10- рік
Фізикальне обстеження	6 разів	4 рази	тричі	двічі на рік	1 раз на рік
Рентгенографія грудної клітки	6 разів	4 рази	тричі	двічі на рік	1 раз на рік
Пухлинні маркери	6 разів	4 рази	тричі	двічі на рік	1 раз на рік
КТ черевної порожнини	4 рази	4 рази	двічі	1 раз на рік	за показами
УЗД черевної порожнини	не показане	не показане	двічі ^5	1 раз на рік^6	за показами

Таблиця 8. ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ПРИ І СТАДІЇ НЕСЕМІНОМНИХ ГЕРМІНОГЕННИХ ПУХЛИН ПРИ СПОСТЕРЕЖЕННІ

Обстеження	1-й рік	2-й рік	3–5-й рік	6–10-й рік
Фізикальне обстеження	12 разів	4–6 разів	двічі на рік	1 раз на рік
Пухлинні маркери	9–12 разів^7	4–6 разів	двічі на рік	1 раз на рік
Рентгенографія грудної клітки	9–12 разів^8	4–6 разів	двічі на рік	1 раз на рік
КТ черевної порожнини	3–4 рази	двічі	1 раз на рік	за показами

Таблиця 9. ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ПРИ І СТАДІЇ НСГП ПІСЛЯ ЗАОЧЕРЕВИННОЇ ЛІМФАДЕНЕКТОМІЇ АБО АД’ЮВАНТНОЇ ХІМІОТЕРАПІЇ

Обстеження	1-й рік	2-й рік	3–5-й рік	4–5-й рік
Фізикальне обстеження	6 разів	тричі	двічі на рік	1 раз на рік
Пухлинні маркери	6 разів	тричі	двічі на рік	1 раз на рік
Рентгенографія грудної клітки	6 разів	тричі	двічі на рік	1 раз на рік
КТ черевної порожнини	двічі	1 раз	за показами	за показами
УЗД черевної порожнини	двічі^10	двічі^10	двічі на рік	1 раз на рік

⁵        Можна проводити замість КТ органів черевної порожнини.

⁶        Можна проводити замість КТ органів черевної порожнини.

⁷        Щомісячно протягом перших 6 місяців.

⁸        Щомісячно протягом перших 6 місяців.

⁹        Внаслідок ризику пізнього рецидиву тератоми з повільним ростом у зачеревному просторі після ад’ювантної хіміотерапії.

¹⁰ Можна проводити замість КТ органів черевної порожнини.

Таблиця 10. СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ІІА–ІІB СТАДІЄЮ СЕМІНОМИ

ПІСЛЯ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ

Обстеження	1-й рік	2-й рік	3-й рік	4-й рік	5-й рік	> 5 років
Фізикальне обстеження	6 разів	4 рази	тричі	двічі	двічі	1 раз на рік
Пухлинні маркери	6 разів	4 рази	тричі	двічі	двічі	1 раз на рік
Рентгенографія грудної клітки	6 разів	4 рази	тричі	двічі	двічі	1 раз на рік
КТ черевної порожнини і тазу ^11	за показами	за показами	за показами	за показами	за показами	за показами
КТ грудної клітки^12	за показами	за показами	за показами	за показами	за показами	за показами

Таблиця 11.  ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ПРИ ІІА-IIB СТАДІЇ НЕСЕМІНОМНИХ ГЕРМІНОГЕННИХ ПУХЛИН ПІСЛЯ ЗАЧЕРЕВНОЇ ЛІМФАДЕНЕКТОМІЇ ТА АД’ЮВАНТНОЇ ХІМІОТЕРАПІЇ АБО ПІСЛЯ ПЕРВИННОЇ ХІМІОТЕРАПІЇ

Обстеження	1-й рік	2-й рік	3-й рік	4-й рік	5-й рік	понад 5 років
Фізикальне обстеження	кожні 2 місяці	4 рази	двічі	двічі	двічі	1 раз на рік
Пухлинні маркери	кожні 2 місяці	4 рази	двічі	двічі	двічі	1 раз на рік
Рентгенографія грудної клітки	кожні 2 місяці	4 рази	двічі	двічі	двічі	1 раз на рік
КТ черевної порожнини^13,^14	після закінчення лікування, потім за показами	за показами	за показами	за показами	за показами	за показами
УЗД черевної порожнини	двічі	двічі	за показами	за показами	за показами	за показами

¹³     Провести КТ органів черевної порожнини/тазу після лікування, після цього повторювати це обстеження тільки за показами.

¹⁴   Лише при наявності патолоігї на оглядовій ренгтенографії органів грудної клітики або наявності клінічної симптоматики.

¹⁴   Після зачеревної лімфаденектомії слід виконати КТ органів черевної порожнини та тазу і після цього повторювати при клінічних показах.

¹⁴   Після первинної хіміотерапії слід проводити моніторинг стану зачеревного простору за допомогою КТ щонайменше двічі протягом перших 2 років.

Таблиця 12. ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ПРИ ЗАПУЩЕНІЙ СЕМІНОМІ ТА НЕСЕМІНОМНІЙ ГЕРМІНОГЕННІЙ ПУХЛИНІ

Обстеження	1-й рік	2-й рік	3-й рік	4-й рік	5-й рік	> 5 років
Фізикальне обстеження	щомісячно	кожні 2 місяці	4 рази	тричі	двічі	1 раз на рік
Пухлинні маркери	щомісячно	кожні 2 місяці	4 рази	тричі	двічі	1 раз на рік

Обстеження	1-й рік	2-й рік	3-й рік	4-й рік	5-й рік	> 5 років
Рентгеногра- фія грудної клітки	щомісячно	кожні 2 місяці	4 рази	тричі	двічі	1 раз на рік
КТ черевної порожнини^15,^16	за показами	за показами	за показами	за показами	за показами	за показами
КТ грудної клітки^17,18	за показами	за показами	за показами	за показами	за показами	за показами
КТ головного мозку^19	за показами	за показами	за показами	за показами	за показами	за показами

¹⁵   Якщо в зачеревному просторі виявлено тератому — КТ органів черевної порожнини слід проводити щонайменше щорічно.

¹⁶ Якщо при обстеженні після хіміотерапії виявлено утворення понад 3 см., КТ відповідної ділянки слід повторити через 2 і 4 місяці, щоб упевнитися, що утворення продовжує зменшуватися.

¹⁷ Якщо при обстеженні після хіміотерапії виявлено утворення понад 3 см., КТ відповідної ділянки слід повторити через 2 і 4 місяці, щоб упевнитися, що утворення продовжує зменшуватися.

¹⁸ КТ органів грудної клітки показана при наявності патології на оглядовій рентгенографії ОГК і після резекції легені.

¹⁹   У пацієнтів з болем голови, локальною неврологічною симптоматикою або будь-якою симптоматикою зі сторони ЦНС.